PIANO GENITORIALE INDIVIDUALE
Redatto da
NOME ….....................................................................
COGNOME ….....................................................................
Relazione col minore		q PADRE	q MADRE
per essere prodotto nella seguente procedura:
....................................................................................................................................................
Relativo al minore
NOME ….....................................................................
COGNOME ….....................................................................
LUOGO DI NASCITA ….....................................................................
DATA DI NASCITA …../....../................
ATTUALE INDIRIZZO DI RESIDENZA DEL MINORE:
...........................................................................................................................................................
presso .................................................. abitazione di proprietà di ...................................................
INDIRIZZO DOVE IL MINORE DIMORA, SE DIVERSO DA QUELLO DI RESIDENZA:
...........................................................................................................................................................
presso .................................................. abitazione di proprietà di ...................................................

ISTRUZIONE
Scuola frequentata:
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Anno di corso: .....................................................................
Indicare il genitore o la persona che prevalentemente accompagna e riprende il minore
	Lunedì	Martedì	Mercoledì	Giovedì	Venerdì	Sabato	
Accomp.							
Ripresa							

Dopo-scuola (se frequentato) q Lunedì q Martedì q Mercoledì q Giovedì q Venerdì q Sabato 
Orari: dalle .................... alle ....................
Scuole speciali frequentate
....................................................................................................................................................
Percorsi di recupero e ripetizioni (se se ne usufruisce)
MATERIA	Nome insegnante	Frequenza (ore/settimana)	Periodo di inizio	

				
Piani di studio personalizzati (PSP)	q SI	q NO
In caso positivo, indicare la motivazione e le caratteristiche del PSP
....................................................................................................................................................
Indicare il genitore che segue e controlla lo svolgimento delle attività scolastiche
PADRE ................. %     MADRE ................. %
Se in possesso del calendario scolastico, allegarlo

ATTIVITÀ EXTRA-SCOLASTICHE
Indicare le attività extrascolastiche frequentate dal minore
ATTIVITÀ	Nome insegnante	Frequenza (ore/settimana)	Periodo inizio	Genitore che accompagna	

					
					
Indicare eventuali altre attività extrascolastiche che si vorrebbe far frequentare al minore:
....................................................................................................................................................
tali attività sono state indicate q DAL MINORE	q DAL GENITORE CHE REDIGE IL PIANO

AMICIZIE E ADULTI DI RIFERIMENTO OLTRE AI GENITORI
Indicare le amicizie e gli adulti di riferimenti per il minore, con la frequenza di visita
Nome e cognome	Relazione col minore	Contatto	Frequenza di visita	

				

				

				

INFORMAZIONI MEDICHE
Pediatra o medico di riferimento
....................................................................................................................................................
Dentista o ortodonzista
....................................................................................................................................................
Oculista
....................................................................................................................................................
Psicologo
....................................................................................................................................................
Altri specialisti
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Indicare chi accompagna di prevalenza il minore alle visite mediche
....................................................................................................................................................
Indicare chi dei genitori paga per le spese mediche non coperte dal SSN
PADRE ................. %     MADRE ................. %
Indicare se il minore soffre di particolari patologie e allegare in caso il piano terapeutico
....................................................................................................................................................
Indicare se il minore assume farmaci periodici, il nome e la frequenza di assunzione
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

RELIGIONE
Indicare la religione seguita dai genitori o dal minore (non indicare nulla se atei o agnostici)
PADRE		
MADRE		
MINORE		
Indicare la frequenza con cui il minore frequenta luoghi di culto o percorsi di di preparazione
....................................................................................................................................................

STRUMENTI DI COMUNICAZIONE
Indicare il numero di telefono del minore, se disponibile
....................................................................................................................................................
Indicare il modello del telefono in uso al minore e l'anno di acquisto
....................................................................................................................................................
Indicare chi ha pagato le spese del telefono sino ad ora
PADRE ................. %     MADRE ................. %     ______________________ ................. %
Indicare la frequenza e l'orario in cui il genitore potrà sentire il figlio quando è con l'altro genitore
....................................................................................................................................................
Indicare la mail del minore, se disponibile
....................................................................................................................................................
Indicare chi ha le spese di connessione ad internet sino ad ora
PADRE ................. %     MADRE ................. %     ______________________ ................. %
Mezzi di controllo già installati sui dispositivi in uso al minore
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Indicare la disponibilità ad installare strumenti di controllo sul computer e sul telefono
q SI	q NO
Indicare la disponibilità a far utilizzare al minore social-network
q SI	q NO
Indicare il consenso a far pubblicare all'altro genitore le foto del minore sui social-network (da valere se con reciprocità del consenso)
q SI	q NO

PERIODI DI VISITA PROPOSTI PER IL GENITORE NON COLLOCATARIO
A) PERIODI SCOLASTICI E ORDINARI
SETTIMANA 1	Genitore con cui il minore trascorre il tempo extrascolastico	Genitore con cui il minore pernotta	
Lunedì			
Martedì			
Mercoledì			
Giovedì			
Venerdì			
Sabato			
Domenica			

SETTIMANA 2	Genitore con cui il minore trascorre il tempo extrascolastico	Genitore con cui il minore pernotta	
Lunedì			
Martedì			
Mercoledì			
Giovedì			
Venerdì			
Sabato			
Domenica			
Eventuali altre precisazioni
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
B) PERIODI DI VACANZA
Indicare i luoghi nei quali il minore e solito trascorrere periodicamente le vacanze
Luogo	accompagnatore	periodo	
		da .................... a ....................	
		da .................... a ....................	
		da .................... a ....................	
		da .................... a ....................	
Indicare la proposta di frequentazioni del minore con ciascun genitore nei seguenti periodi di vacanza
	padre	madre	ad anni alterni	
Primo novembre e festa di tutti i Santi				
8 dicembre (immacolata)				
Vacanze di Natale				
Capodanno ed Epifania				
Pasqua e Pasquetta				
25 aprile (Liberazione)				
1° maggio (Festa del Lavoro)				
2 giugno (Festa della Repubblica)				
Compleanno madre  …../....../................		X		
Compleanno padre  …../....../................	X			
Festa della Mamma		X		
Festa del Papà	X			
Compleanno del figlio				
Altre festività .............................................................................				
......................................................................................................				
Indicare il numero di settimane con cui ciascun genitore potrà stare con i figli nel periodo estivo
......... settimana/e    q consecutive    q  non consecutive
da concordare entro il mese di ......................................... di ciascun anno

ESPATRIO
Indicare la disponibilità a che il figlio trascorra del tempo di vacanza all'estero se accompagnato dall'altro genitore e a condizione di reciprocità del consenso
q SI	q NO

BENEFICI E INDENNITÀ
Le eventuali deduzioni fiscali per i minori saranno a favore di:
q PADRE	q MADRE	q ENTRAMBI AL 50% 
L'assegno unico per i figli sarà percepito da:
q PADRE	q MADRE	q ENTRAMBI AL 50%

ALTRE INFORMAZIONI O PROPOSTE RITENUTE RILEVANTI
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Luogo ............................................................................. data  …../....../................

Firma del genitore
.............................................................................
ALLEGATI
q Piani di studio personalizzati (PSP)  q Calendario scolastico  q Piano terapeutico